體外膜肺氧合

ECMO（Extracorporeal?Membrane?Oxygenation），中文名體外膜肺氧合，俗稱(chēng)“葉克膜”、“人工膜肺”，是一種醫(yī)療急救設(shè)備，用于對(duì)重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命。

體外膜肺氧合（英語(yǔ)：Extra-corporeal?Membrane?Oxygenation，縮寫(xiě)：ECMO）是一種醫(yī)療急救設(shè)備，用以在心肺手術(shù)時(shí)為患者進(jìn)行體外的呼吸與循環(huán)，如重度心肺衰竭、心臟移植等手術(shù)中。除了能暫時(shí)替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負(fù)擔(dān)之外，也能為醫(yī)療人員爭(zhēng)取更多救治時(shí)間。

ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用，可以對(duì)重癥心肺功能衰竭患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持，為危重癥的搶救贏得寶貴的時(shí)間。ECMO是目前針對(duì)嚴(yán)重心肺功能衰竭最核心的支持手段，也譽(yù)稱(chēng)為重癥患者的“最后救命稻草”，是一項(xiàng)頂尖的生命支持技術(shù)，它是代表一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)，乃至一個(gè)國(guó)家危重癥急救水平的一門(mén)技術(shù)。

ECMO 最早于1950年代由約翰·吉本發(fā)明，及克拉倫斯·沃爾頓·李拉海繼續(xù)開(kāi)發(fā)。由于初期純粹機(jī)械式的體外支持系統(tǒng)并不成熟，李拉海采用了以活體人類(lèi)為患者充當(dāng)體外支持系統(tǒng)的大膽實(shí)驗(yàn)，并在1965年第一次使用于新生兒上，以驗(yàn)其效。

1972年，美國(guó)密歇根大學(xué)外科醫(yī)生羅伯特·巴列特（Robert H.Bartlett）首次成功應(yīng)用在急性呼吸窘迫癥患者的治療。

ECMO的主要構(gòu)成

血液泵、氧合器、氣體混合器、加熱器、各種動(dòng)靜脈導(dǎo)管與監(jiān)視器等部件所構(gòu)成，其中血液泵和氧合器為葉克膜核心部件，血液泵扮演代替患者心臟，氧合器則扮演代替肺臟的功能。

ECMO的醫(yī)療用途

體外生命支持組織（ELSO）發(fā)布了描述ECMO適應(yīng)癥和實(shí)踐的指南。啟動(dòng)ECMO的標(biāo)準(zhǔn)因機(jī)構(gòu)而異，但通常包括可能會(huì)逆轉(zhuǎn)且對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的急性嚴(yán)重心臟或肺功能衰竭?？赡艽偈笶CMO啟動(dòng)的臨床情況包括：

1、低氧性呼吸衰竭，盡管優(yōu)化了呼吸機(jī)設(shè)置，但動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧分?jǐn)?shù)（PaO2 /?FiO2）的比率仍小于100 mmHg，包括吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2），呼氣末正壓（PEEP），吸氣與呼氣（I：E）比。

2、動(dòng)脈pH<7.20的高碳酸血癥性呼吸衰竭。

4、心臟驟停。

5、心臟手術(shù)后無(wú)法退出體外循環(huán)。

6、作為心臟移植或放置心室輔助設(shè)備的橋梁。

7、架起肺移植的橋梁。

8、敗血性休克是一個(gè)更具爭(zhēng)議性的問(wèn)題，但對(duì)ECMO的研究卻越來(lái)越多

體溫過(guò)低，核心溫度在28至24°C之間且心臟不穩(wěn)定，或者核心溫度在24°C以下。

9、在患有心臟驟?；蛐脑葱孕菘说幕颊咧?，它似乎可以改善生存率和良好的預(yù)后。

10、早期的研究表明，使用ECMO對(duì)于急性呼吸衰竭的患者尤其是在急性呼吸窘迫綜合征患者中，使用ECMO具有生存益處。

由ELSO維護(hù)的近51,000名已接受ECMO的人的注冊(cè)表報(bào)告了以下結(jié)果：新生兒呼吸衰竭生存率為75％，小兒呼吸衰竭生存率為56％，呼吸衰竭生存率為55％。其他觀察性和非對(duì)照性臨床試驗(yàn)均報(bào)告存活率為50％至70％。

這些報(bào)告的生存率優(yōu)于歷史生存率。即使將ECMO用于死亡率各不相同的一系列疾病，但盡早發(fā)現(xiàn)對(duì)于防止病情惡化和增加生存結(jié)果至關(guān)重要。

在英國(guó)，靜脈ECMO的部署集中在指定的ECMO中心，以潛在地改善護(hù)理并促進(jìn)更好的結(jié)果。

ECMO的使用方式

ECMO僅應(yīng)由在其啟動(dòng)，維護(hù)和停藥方面受過(guò)訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生執(zhí)行。ECMO管理通常由注冊(cè)，呼吸治療師或灌注師進(jìn)行。一旦確定將啟動(dòng)ECMO，將使用靜脈內(nèi)肝素對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，以防止血栓形成從充氧器中凝結(jié)。在開(kāi)始之前，靜脈內(nèi)推注肝素并測(cè)量以確保ACT在300-350秒之間。一旦ACT在此范圍內(nèi)，就可以啟動(dòng)ECMO，并在維持劑量后開(kāi)始肝素滴注。

插管

套管可以通過(guò)Seldinger技術(shù)經(jīng)皮放置，Seldinger技術(shù)是一種相對(duì)直接且常見(jiàn)的獲取血管通道的方法，也可以通過(guò)手術(shù)切除。為了最大程度地增加流量并最大程度地減小剪切應(yīng)力，使用了可放置在血管中的最大插管。

心臟手術(shù)后并發(fā)癥所需的ECMO可直接放置在心臟或大血管的適當(dāng)腔室中。通過(guò)側(cè)面開(kāi)胸術(shù)進(jìn)行中央插管可以使等待肺移植的患者保持鎮(zhèn)靜和非臥床。

滴定法

在插管并連接到ECMO回路后，可使用血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和身體檢查來(lái)確定流經(jīng)ECMO回路的適當(dāng)血流量。通過(guò)ECMO回路維持終末器官灌注的目標(biāo)與通過(guò)心臟的足夠生理血流平衡，以防止淤滯和隨后的血凝塊形成。