材料/工具

病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范

第一章基本要求　　第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！　〉诙l 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?！　〉谌龡l 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?！　〉谒臈l 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求?！　〉谖鍡l 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！　〉诹鶙l 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確?！　〉谄邨l 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。　　上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任?！　〉诎藯l 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名?！　嵙曖t(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。　　進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷?！　〉诰艞l病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄?！　〉谑畻l 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。　　因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求　　第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等?！　〉谑l門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。　　門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目?！　〉谑龡l門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄?！　〕踉\病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。　　復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?！　〖痹\病歷書寫就診時間應當具體到分鐘?！　〉谑臈l 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成?！　〉谑鍡l 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內容及要求　　第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。　　第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄?！　∪朐河涗?、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成?！　〉谑藯l入院記錄的要求及內容。　?。ㄒ唬┗颊咭话闱闆r包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。　?。ǘ┲髟V是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?！　。ㄈ┈F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等?！　?。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因?！　?。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況?！　?。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系?！　?。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別?！　?。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。　　與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。　?。ㄋ模┘韧肥侵富颊哌^去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等?！　。ㄎ澹﹤€人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史?！　?。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?！　??；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?！　?。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?！　。w格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。　?。ò耍┹o助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號?！　。ň牛┏醪皆\斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷?！　。ㄊ鴮懭朐河涗浀尼t(yī)師簽名?！　〉谑艞l再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。　　第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?！　〉诙粭l 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等?！　〉诙l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等?！　〔〕逃涗浀囊蠹皟热荩骸　。ㄒ唬┦状尾〕逃涗浭侵富颊呷朐汉笥山?jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等?！　?。病例

第四章打印病歷內容及要求　　第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名?！　〉谌l 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求?！　〉谌龡l 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他　　第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫?！　〉谌鍡l 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行?！　〉谌鶙l中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。　　第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定?！　〉谌藯l本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。

病歷書寫范文及七大要點

病歷書寫范文　　●住院志　　患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院?！　』颊呔売凇　?、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；　　2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；　　3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；　　4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等?！　　诋?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院?！　∽园l(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便　　即往患者　　，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史?！　∩谠?，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載?！　◇w格檢查　　發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，（自動、端坐、強迫、平臥）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節(jié)，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭?五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理]　　初步診斷：　　×××　　醫(yī)師簽名　　2000-5-10　　●病程記錄　　2000-5-10，9：00　　患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1。患者為老年女性2。既往……3。患者緣于……4。查體……5。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進一步完善各項輔助檢查?！　　癯鲈河涗泦巍　∪朐簳r情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院?！　∽≡涸\治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結果、藥物變動等）　　出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉，食欲轉佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結果　　●會診意見　　敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史　　查體情況……余同前[醫(yī)學教 育網(wǎng) 搜集整理]　　診斷：　　建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3?？诜幬?。病情變化，及時隨診?！　　癯鲈翰v排列順序　　1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11。體溫單　　●門診病歷要求　　1、時間　　2、主訴[空2格]　　3、現(xiàn)病史[空2格]　　4、既往史及個人史（簡要）[空2格]　　5、 T P R BP（必要時）[空2格]　　6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]　　7、初步診斷（右側）　　8、處理（左側）[空2格]　　9簽名（右側）

病歷書寫的七大要點　　1、精辟和正確地表達主訴　　主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術部位、時間、治療需求即可?！　?、現(xiàn)病史　　現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導，叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。　　3、病程記錄　　病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經(jīng)過和轉歸。首次病志應由當班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術的指征和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫(yī)療文書，如寫手術記錄和會診單等?！　?、診斷　　診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中?！　?、醫(yī)囑　　醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應由當班醫(yī)生書寫。　　6、關鍵的變化和措施要交代清楚　　大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意?！　?、其它　?。?）入院后的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)?！　。?）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內完成，并有科主任審查和簽字。　?。?）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛?！　。?）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人?！　。?）病歷首頁要嚴格按衛(wèi)生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實?！　。?）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字?！　。?）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。